Przed konsultacją wypełnij ankietę

Ankieta

Imię i nazwisko:
Adres e-mail
Data urodzenia:
Telefon kontaktowy
Wzrost
Waga
Cel wizyty
Problemy/dolegliwości zdrowotne
Charakter pracy np. praca siedząca / do południa / stresująca itp.:
Aktywność fizyczna – jaki rodzaj aktywności uprawiasz, jak często, czy bardzo Cię męczy, ile trwa trening:
Czy zdarzają Ci się napady głodu? Jeśli tak, wybierasz wtedy słodkie/słone?
Ile i jakich kaw dziennie wypijasz
Jakie napoje spożywasz w ciągu dnia i w jakiej ilości?
Ile posiłków dziennie zjadasz?
Czy podjadasz między posiłkami
Czy masz stwierdzone alergie
Czy podejrzewasz u siebie jakieś alergie
Czy są produkty, po których czujesz się źle
Czy próbowałaś/eś kiedyś kiedy wykluczającej jakieś produkty
Jakich tłuszczy używasz w kuchni?
Czy jesteś pod stałą opieką lekarską
Czy została kiedykolwiek wykryta u Pana/Pani któraś z poniższych infekcji













Wypisz dawki leków i SUPLEMENTÓW wraz z ich nazwami które aktualnie przyjmujesz:
Ile godzin przeciętnie śpi Pan/Pani w nocy? (proszę podać od której do której godziny):
Czy budzi się Pan/Pani o konkretnej godzinie? (jeśli tak to o jakiej)
Czy ma Pan/pani problemy z bolesnym wypróżnianiem
Jak często się Pan/Pani wypróżnia?






Czy cierpi Pan/Pani na zaparcia?
Czy cierpi Pan/Pani na biegunkę? (proszę opisać jak często, po jakich produktach, czy występuje w czasie stresu
Czy występują u Pana/Pani na przemian zaparcia i biegunki? (proszę opisać)
Czy cierpi Pan/Pani na hemoroidy? (czy krwawiące, bolesne)
Proszę opisać swój stolec:







Czy cierpi Pan/Pani na:





Jak wygląda Pani/Pana język?




Czy cierpi Pan/Pani na:











Czy cierpi Pan/Pani na:
















Czy chce Pan/Pani podać dodatkowe informacje związane ze zdrowiem
Na adres kontakt@doradca-zywieniowy.pl wysłałam/-em skany badań
Polityka prywatności

Formularz został pomyślnie wysłany! Potwierdzę dostarczenie ankiety.
Wystąpił błąd podczas przesyłania formularza. Sprawdź ponownie wszystkie pola formularza.
Umów konsultację
Umów konsultację
Przewijanie do góry